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Mit der Alterung der Bevölkerung und den Fortschritten bei der Diagnose und Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist chronische Herzinsuffizienz (Herzinsuffizienz) die einzige Herz-Kreislauf-Erkrankung, deren Inzidenz und Prävalenz zunimmt. In China gibt es im Jahr 2021 etwa 13,7 Millionen Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz, bis 2030 wird diese Zahl voraussichtlich auf 16,14 Millionen ansteigen, und die Zahl der Todesfälle durch Herzinsuffizienz wird 1,934 Millionen erreichen.

Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern (VHF) treten häufig gleichzeitig auf. Bis zu 50 % der neuen Herzinsuffizienzpatienten leiden an Vorhofflimmern; fast ein Drittel der neuen Fälle von Vorhofflimmern leiden an Herzinsuffizienz. Es ist schwierig, zwischen Ursache und Wirkung von Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern zu unterscheiden. Mehrere Studien haben jedoch gezeigt, dass die Katheterablation bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern das Risiko eines Todesfalls und einer erneuten Krankenhauseinweisung aufgrund einer Herzinsuffizienz signifikant senkt. Allerdings schloss keine dieser Studien Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz in Kombination mit Vorhofflimmern ein. Die neuesten Leitlinien zu Herzinsuffizienz und Ablation sehen die Ablation als Klasse-II-Empfehlung für Patienten mit jeglicher Art von Vorhofflimmern und reduzierter Ejektionsfraktion vor, während Amiodaron eine Klasse-I-Empfehlung darstellt.

Die 2018 veröffentlichte CASTLE-AF-Studie zeigte, dass die Katheterablation bei Patienten mit Vorhofflimmern in Kombination mit Herzinsuffizienz das Risiko eines Gesamtmortalitätsrisikos und einer erneuten Herzinsuffizienz-Einweisung im Vergleich zu Medikamenten signifikant senkte. Darüber hinaus bestätigten zahlreiche Studien die Vorteile der Katheterablation hinsichtlich der Linderung der Symptome, der Umkehrung des kardialen Remodelings und der Verringerung der Vorhofflimmerbelastung. Patienten mit Vorhofflimmern in Kombination mit Herzinsuffizienz im Endstadium werden jedoch häufig von der Studienpopulation ausgeschlossen. Bei diesen Patienten ist eine rechtzeitige Überweisung zur Herztransplantation oder die Implantation eines Linksherzunterstützungssystems (LVAD) wirksam. Es fehlen jedoch noch immer evidenzbasierte medizinische Belege dafür, ob die Katheterablation die Sterblichkeit senken und die LVAD-Implantation während der Wartezeit auf eine Herztransplantation hinauszögern kann.

Bei der CASTLE-HTx-Studie handelte es sich um eine monozentrische, offene, Prüfarzt-initiierte, randomisierte Kontrollstudie mit überlegener Wirksamkeit. Die Studie wurde am Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen durchgeführt, einem Überweisungszentrum für Herztransplantationen in Deutschland, das jährlich etwa 80 Transplantationen durchführt. Von November 2020 bis Mai 2022 wurden insgesamt 194 Patienten mit Herzinsuffizienz im Endstadium und symptomatischem Vorhofflimmern in die Studie aufgenommen, deren Eignung für eine Herztransplantation oder LVAD-Implantation untersucht wurde. Alle Patienten hatten implantierbare Herzgeräte mit kontinuierlicher Herzrhythmusüberwachung. Alle Patienten wurden im Verhältnis 1:1 randomisiert, um entweder eine Katheterablation und medikamentöse Behandlung unter Anleitung oder nur Medikamente zu erhalten. Der primäre Endpunkt war eine Kombination aus Tod jeglicher Ursache, LVAD-Implantation oder Notfall-Herztransplantation. Zu den sekundären Endpunkten zählten Todesfälle jeglicher Ursache, LVAD-Implantation, Notfall-Herztransplantation, kardiovaskulärer Tod sowie Veränderungen der linksventrikulären Auswurffraktion (LVEF) und der Vorhofflimmerlast nach 6 und 12 Monaten Nachbeobachtung.

Im Mai 2023 (ein Jahr nach der Patientenaufnahme) stellte das Data and Safety Monitoring Committee in einer Zwischenanalyse fest, dass die primären Endpunktereignisse zwischen den beiden Gruppen signifikant unterschiedlich und häufiger als erwartet waren, dass die Katheterablationsgruppe wirksamer war und die Haybittle-Peto-Regel erfüllte, und empfahl ein sofortiges Absetzen der in der Studie verordneten Medikamenteneinnahme. Die Prüfärzte akzeptierten die Empfehlung des Komitees, das Studienprotokoll zu ändern, um die Follow-up-Daten für den primären Endpunkt am 15. Mai 2023 zu kürzen.

Herztransplantationen und LVAD-Implantationen sind unerlässlich, um die Prognose von Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz in Kombination mit Vorhofflimmern zu verbessern. Begrenzte Spenderressourcen und andere Faktoren schränken ihre breite Anwendung jedoch teilweise ein. Was können wir tun, um das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen, bevor der Tod eintritt, während wir auf eine Herztransplantation und ein LVAD warten? Die CASTLE-HTx-Studie ist zweifellos von großer Bedeutung. Sie bestätigt nicht nur die Vorteile der Katheterablation für Patienten mit speziellem Vorhofflimmern, sondern bietet auch einen vielversprechenden Weg zu einer besseren Zugänglichkeit für Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern.