Nachricht

Die anhaltende Trauerstörung ist ein Stresssyndrom nach dem Tod eines geliebten Menschen, bei dem die betroffene Person länger anhaltende, intensive Trauer empfindet, als es aufgrund sozialer, kultureller oder religiöser Gepflogenheiten erwartet wird. Etwa 3 bis 10 Prozent der Menschen entwickeln nach dem natürlichen Tod eines geliebten Menschen eine anhaltende Trauerstörung, die Inzidenz ist jedoch höher, wenn ein Kind oder Partner stirbt oder ein geliebter Mensch unerwartet stirbt. Depressionen, Angstzustände und posttraumatische Belastungsstörungen sollten in der klinischen Untersuchung untersucht werden. Evidenzbasierte Psychotherapie bei Trauer ist die primäre Behandlung. Ziel ist es, den Patienten zu helfen, zu akzeptieren, dass ihre Angehörigen für immer verloren sind, ein sinnvolles und erfülltes Leben ohne den Verstorbenen zu führen und ihre Erinnerungen an den Verstorbenen allmählich aufzulösen.

Ein Fall
Eine 55-jährige verwitwete Frau suchte 18 Monate nach dem plötzlichen Herztod ihres Mannes ihren Arzt auf. Seit dem Tod ihres Mannes hat ihre Trauer kein bisschen nachgelassen. Sie konnte nicht aufhören, an ihren Mann zu denken und konnte nicht glauben, dass er nicht mehr da war. Selbst als sie kürzlich den College-Abschluss ihrer Tochter feierte, ließen ihre Einsamkeit und ihre Sehnsucht nach ihrem Mann nicht nach. Sie brach den Umgang mit anderen Paaren ab, weil der Gedanke, dass ihr Mann nicht mehr da war, sie sehr traurig machte. Sie weinte sich jede Nacht in den Schlaf und dachte immer wieder daran, wie sie seinen Tod hätte vorhersehen müssen und wie sehr sie sich wünschte, sie wäre gestorben. Sie litt an Diabetes und hatte zwei schwere Depressionen. Weitere Untersuchungen ergaben einen leichten Anstieg des Blutzuckerspiegels und eine Gewichtszunahme von 4,5 kg. Wie sollte die Trauer der Patientin beurteilt und behandelt werden?

Klinisches Problem
Ärzte, die trauernde Patienten behandeln, hätten zwar die Möglichkeit zu helfen, nutzen diese aber oft nicht. Manche dieser Patienten leiden unter einer anhaltenden Trauerstörung. Ihre Trauer ist allgegenwärtig und intensiv und hält länger an, als die meisten Hinterbliebenen normalerweise beginnen, wieder am Leben teilzunehmen und die Trauer nachlässt. Menschen mit einer anhaltenden Trauerstörung können im Zusammenhang mit dem Tod eines geliebten Menschen starken emotionalen Schmerz empfinden und Schwierigkeiten haben, sich einen Sinn für die Zukunft nach dem Tod der Person vorzustellen. Sie können Schwierigkeiten im täglichen Leben haben und Selbstmordgedanken oder -verhalten haben. Manche Menschen glauben, der Tod einer ihnen nahestehenden Person bedeute, dass ihr eigenes Leben vorbei sei und sie wenig dagegen tun könnten. Sie sind vielleicht streng mit sich selbst und denken, sie müssten ihre Trauer verbergen. Freunde und Familie sind ebenfalls verzweifelt, weil der Patient nur an den Verstorbenen denkt und wenig Interesse an aktuellen Beziehungen und Aktivitäten hat. Sie sagen dem Patienten vielleicht, er solle es „vergessen“ und nach vorne schauen.
Die anhaltende Trauerstörung ist eine neue kategorische Diagnose, und Informationen zu ihren Symptomen und ihrer Behandlung sind noch nicht allgemein bekannt. Ärzte sind möglicherweise nicht darauf geschult, anhaltende Trauerstörungen zu erkennen, und wissen möglicherweise nicht, wie sie eine wirksame Behandlung oder evidenzbasierte Unterstützung anbieten können. Die COVID-19-Pandemie und die wachsende Literatur zur Diagnose der anhaltenden Trauerstörung haben die Aufmerksamkeit darauf gelenkt, wie Ärzte Trauer und andere emotionale Probleme im Zusammenhang mit dem Tod eines geliebten Menschen erkennen und darauf reagieren sollten.
In der 11. Revision der Internationalen Statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-11) im Jahr 2019 haben die Weltgesundheitsorganisation (WHO) und die American Psychiatric Association (American Psychiatric Association)
Im Jahr 2022 wurden in der fünften Ausgabe des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) die formalen Diagnosekriterien für die anhaltende Trauerstörung separat hinzugefügt. Zu den zuvor verwendeten Begriffen gehören komplexe Trauer, anhaltende komplexe Trauer und traumatische, pathologische oder ungelöste Trauer. Zu den Symptomen der anhaltenden Trauerstörung gehören intensive Nostalgie, Sehnsucht nach dem Verstorbenen oder das Nachsinnen um den Verstorbenen, begleitet von anderen anhaltenden, intensiven und allgegenwärtigen Trauererscheinungen.
Die Symptome einer anhaltenden Trauerstörung müssen über einen bestimmten Zeitraum (≥ 6 Monate gemäß den Kriterien von ICD-11 und ≥ 12 Monate gemäß den Kriterien von DSM-5) anhalten, klinisch signifikante Belastungen oder Funktionsbeeinträchtigungen verursachen und die Erwartungen der kulturellen, religiösen oder sozialen Gruppe des Patienten an die Trauer übersteigen. ICD-11 bietet Beispiele für die wichtigsten Symptome emotionaler Belastungen, wie Trauer, Schuldgefühle, Wut, Unfähigkeit, positive Gefühle zu empfinden, emotionale Taubheit, Verleugnung oder Schwierigkeiten, den Tod eines geliebten Menschen zu akzeptieren, das Gefühl, einen Teil der eigenen Persönlichkeit verloren zu haben und verringerte Teilnahme an sozialen oder anderen Aktivitäten. Die diagnostischen Kriterien von DSM-5 für eine anhaltende Trauerstörung erfordern mindestens drei der folgenden acht Symptome: intensiver emotionaler Schmerz, Taubheit, intensive Einsamkeit, Verlust der Selbstwahrnehmung (Zerstörung der Identität), Unglaube, Vermeidung von Dingen, die an geliebte Menschen erinnern, die für immer gegangen sind, Schwierigkeiten, wieder Aktivitäten und Beziehungen aufzunehmen und das Gefühl, dass das Leben sinnlos ist.
Studien zufolge leiden durchschnittlich 3 bis 10 % der Menschen, deren Angehörige eines natürlichen Todes gestorben sind, an einer anhaltenden Trauerstörung. Bei Menschen, deren Angehöriger durch Selbstmord, Mord, Unfälle, Naturkatastrophen oder andere plötzliche, unerwartete Ursachen gestorben ist, ist die Rate um ein Vielfaches höher. In der Studie mit Daten aus internistischen und psychiatrischen Kliniken wurde eine mehr als doppelt so hohe Rate wie in der oben genannten Umfrage ermittelt. Tabelle 1 listet die Risikofaktoren für eine anhaltende Trauerstörung und mögliche Anzeichen dieser Störung auf.

Der Verlust eines Menschen, mit dem man für immer verbunden war, kann äußerst belastend sein und eine Reihe verheerender psychischer und sozialer Veränderungen mit sich bringen, an die sich die Hinterbliebenen anpassen müssen. Trauer ist eine häufige Reaktion auf den Tod eines geliebten Menschen, aber es gibt keine allgemeingültige Art, zu trauern oder die Realität des Todes zu akzeptieren. Mit der Zeit finden die meisten Hinterbliebenen einen Weg, diese neue Realität zu akzeptieren und mit ihrem Leben fortzufahren. Während sich Menschen an die Veränderungen im Leben anpassen, schwanken sie oft zwischen der Konfrontation mit dem emotionalen Schmerz und dessen vorübergehendem Ablegen. Dabei lässt die Intensität der Trauer nach, sie nimmt aber dennoch zeitweise zu und wird manchmal intensiver, insbesondere an Jahrestagen und anderen Anlässen, die an den Verstorbenen erinnern.
Bei Menschen mit anhaltender Trauerstörung kann der Anpassungsprozess jedoch entgleisen, und die Trauer bleibt intensiv und allgegenwärtig. Übermäßiges Vermeiden von Dingen, die sie daran erinnern, dass ihre Lieben für immer gegangen sind, und das ständige Ausmalen einer anderen Situation sind häufige Hindernisse, ebenso wie Selbstvorwürfe und Wut, Schwierigkeiten bei der Emotionskontrolle und ständiger Stress. Anhaltende Trauerstörung geht mit einer Zunahme verschiedener körperlicher und geistiger Erkrankungen einher. Anhaltende Trauerstörung kann das Leben eines Menschen auf Eis legen, den Aufbau oder die Aufrechterhaltung sinnvoller Beziehungen erschweren, das soziale und berufliche Leben beeinträchtigen, Gefühle der Hoffnungslosigkeit sowie Suizidgedanken und -verhalten hervorrufen.

Strategie und Beweise

Informationen über den kürzlichen Tod eines Angehörigen und dessen Auswirkungen sollten Teil der Anamnese sein. Das Durchsuchen der Krankenakten nach dem Tod eines geliebten Menschen und die Frage nach dem Befinden des Patienten nach dem Tod können ein Gespräch über Trauer und ihre Häufigkeit, Dauer, Intensität, Durchdringung und Auswirkungen auf die Funktionsfähigkeit des Patienten eröffnen. Die klinische Beurteilung sollte eine Überprüfung der körperlichen und emotionalen Symptome des Patienten nach dem Tod eines geliebten Menschen, aktueller und früherer psychiatrischer und medizinischer Erkrankungen, Alkohol- und Substanzkonsum, Selbstmordgedanken und -verhalten, aktueller sozialer Unterstützung und Funktionsfähigkeit, Behandlungsgeschichte und eine Untersuchung des psychischen Zustands umfassen. Eine anhaltende Trauerstörung sollte in Betracht gezogen werden, wenn die Trauer der Person sechs Monate nach dem Tod eines geliebten Menschen ihr tägliches Leben noch immer stark beeinträchtigt.
Es gibt einfache, gut validierte, patientenbewertete Instrumente für ein kurzes Screening auf anhaltende Trauerstörung. Das einfachste ist der fünfteilige Fragebogen zur Trauer (Brief Grief Questionnaire; Bereich von 0 bis 10, wobei ein höherer Gesamtwert die Notwendigkeit einer weiteren Untersuchung der anhaltenden Trauerstörung anzeigt). Ein Wert über 4 (siehe ergänzenden Anhang, verfügbar mit dem vollständigen Text dieses Artikels auf NEJM.org). Darüber hinaus, wenn 13 Items der anhaltenden Trauer -13-R (Anhaltende Trauer) vorhanden sind
Trauer-13-R; Ein Wert von ≥30 weist auf Symptome einer anhaltenden Trauerstörung gemäß der Definition des DSM-5 hin. Zur Bestätigung der Erkrankung sind jedoch weiterhin klinische Interviews erforderlich. Wenn das 19-Punkte-Inventar komplizierter Trauer (Inventar komplizierter Trauer; Der Bereich reicht von 0 bis 76, wobei ein höherer Wert auf schwerere anhaltende Trauersymptome hinweist.) Werte über 25 sind wahrscheinlich die Belastung, die das Problem verursacht, und das Instrument überwacht nachweislich Veränderungen im Laufe der Zeit. Die Clinical Global Impression Scale, die von Klinikern bewertet wird und sich auf mit Trauer verbundene Symptome konzentriert, ist eine einfache und effektive Methode, um die Schwere der Trauer im Laufe der Zeit zu beurteilen.
Zur endgültigen Diagnose einer anhaltenden Trauerstörung, einschließlich Differentialdiagnose und Behandlungsplan, werden klinische Interviews mit Patienten empfohlen (klinische Hinweise zur Sterbeanamnese von Verwandten und Freunden sowie klinische Interviews zu Symptomen einer anhaltenden Trauerstörung finden Sie in Tabelle 2). Die Differentialdiagnose der anhaltenden Trauerstörung umfasst normale anhaltende Trauer sowie andere diagnostizierbare psychische Störungen. Eine anhaltende Trauerstörung kann mit anderen Störungen verbunden sein, insbesondere mit schweren Depressionen, einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) und Angststörungen. Komorbiditäten können auch vor dem Ausbruch einer anhaltenden Trauerstörung bestehen und die Anfälligkeit dafür erhöhen. Patientenfragebögen können nach Komorbiditäten, einschließlich Suizidalität, filtern. Ein empfohlenes und weit verbreitetes Maß für Suizidgedanken und -verhalten ist die Columbia Suicide Severity Rating Scale (mit Fragen wie „Haben Sie sich jemals gewünscht, tot zu sein oder einzuschlafen und nie wieder aufzuwachen?“ und „Hatten Sie wirklich Suizidgedanken?“).

In Medienberichten und bei manchen Angehörigen von Gesundheitsberufen herrscht Verwirrung über den Unterschied zwischen anhaltender Trauer und normaler, anhaltender Trauer. Diese Verwirrung ist verständlich, da Trauer und Nostalgie nach dem Tod eines geliebten Menschen lange anhalten können und alle in ICD-11 oder DSM-5 aufgeführten Symptome einer anhaltenden Trauer bestehen bleiben können. Verstärkte Trauer tritt häufig an Jahrestagen, Familienfeiertagen oder bei Erinnerungen an den Tod eines geliebten Menschen auf. Wenn der Patient nach dem Verstorbenen gefragt wird, können Emotionen, einschließlich Tränen, geweckt werden.
Ärzte sollten beachten, dass nicht jede anhaltende Trauer auf die Diagnose einer anhaltenden Trauerstörung hindeutet. Bei einer anhaltenden Trauerstörung können Gedanken und Gefühle über den Verstorbenen und die mit der Trauer verbundene emotionale Belastung das Gehirn beschäftigen, anhalten und so intensiv und allgegenwärtig sein, dass sie die Fähigkeit der Person beeinträchtigen, an sinnvollen Beziehungen und Aktivitäten teilzunehmen, selbst mit Menschen, die sie kennt und liebt.

Das grundlegende Ziel der Behandlung einer anhaltenden Trauerstörung besteht darin, den Patienten zu helfen, zu akzeptieren, dass ihre Lieben für immer gegangen sind, damit sie ein sinnvolles und erfülltes Leben ohne die verstorbene Person führen und die Erinnerungen und Gedanken an die verstorbene Person abklingen lassen können. Evidenz aus mehreren randomisierten kontrollierten Studien, in denen aktive Interventionsgruppen und Wartelistenkontrollgruppen (d. h. Patienten, die nach dem Zufallsprinzip entweder einer aktiven Intervention oder einer Warteliste zugewiesen wurden) verglichen wurden, unterstützt die Wirksamkeit kurzfristiger, gezielter Psychotherapieinterventionen und empfiehlt den Patienten dringend eine Behandlung. Eine Metaanalyse von 22 Studien mit 2.952 Teilnehmern hat gezeigt, dass eine gitterfokussierte kognitive Verhaltenstherapie eine mittlere bis große Wirkung auf die Verringerung der Trauersymptome hatte (die standardisierten Effektstärken, gemessen mit Hedges 'G, betrugen 0,65 am Ende der Intervention und 0,9 bei der Nachuntersuchung).
Die Behandlung der anhaltenden Trauerstörung konzentriert sich darauf, den Patienten zu helfen, den Tod eines geliebten Menschen zu akzeptieren und die Fähigkeit zurückzugewinnen, ein sinnvolles Leben zu führen. Die Therapie der anhaltenden Trauerstörung ist ein umfassender Ansatz, der aktives, aufmerksames Zuhören betont und motivierende Gespräche, interaktive Psychoedukation und eine Reihe von erfahrungsorientierten Aktivitäten in einer geplanten Abfolge über 16 Sitzungen einmal pro Woche umfasst. Die Therapie ist die erste Behandlungsmethode, die für anhaltende Trauerstörung entwickelt wurde, und verfügt derzeit über die stärkste Evidenzbasis. Mehrere kognitive Verhaltenstherapien, die einen ähnlichen Ansatz verfolgen und sich auf die Trauer konzentrieren, haben sich ebenfalls als wirksam erwiesen.
Interventionen bei anhaltender Trauerstörung konzentrieren sich darauf, Patienten dabei zu helfen, den Tod eines geliebten Menschen zu verarbeiten und die damit verbundenen Hindernisse zu überwinden. Die meisten Interventionen beinhalten auch die Unterstützung der Patienten bei der Wiedererlangung ihrer Fähigkeit, ein glückliches Leben zu führen (z. B. durch die Entdeckung starker Interessen oder Grundwerte und die Unterstützung ihrer Teilnahme an entsprechenden Aktivitäten). Tabelle 3 listet Inhalte und Ziele dieser Therapien auf.

Drei randomisierte kontrollierte Studien, in denen die Verlängerung einer Trauertherapie mit einer wirksamen Depressionsbehandlung verglichen wurde, zeigten eine signifikante Überlegenheit der Therapieverlängerung. Die Ergebnisse der Pilotstudie deuteten darauf hin, dass die Verlängerung einer Trauertherapie der interpersonellen Therapie bei Depressionen überlegen war. Die erste nachfolgende randomisierte Studie bestätigte dieses Ergebnis und zeigte eine klinische Ansprechrate von 51 % bei Verlängerung der Trauertherapie. Die klinische Ansprechrate für die interpersonelle Therapie lag bei 28 % (P=0,02) (klinische Reaktion definiert als „signifikante Verbesserung“ oder „sehr signifikante Verbesserung“ auf der Clinical Composite Impression Scale). Eine zweite Studie bestätigte diese Ergebnisse bei älteren Erwachsenen (durchschnittliches Alter 66 Jahre). Dabei erzielten 71 % der Patienten mit verlängerter Trauertherapie und 32 % mit interpersoneller Therapie eine klinische Reaktion (P<0,001).
In der dritten Studie, die in vier Studienzentren durchgeführt wurde, wurde das Antidepressivum Citalopram mit Placebo in Kombination mit einer Langzeittherapie bei Trauerstörungen oder einer trauerfokussierten klinischen Therapie verglichen. Die Ergebnisse zeigten, dass die Ansprechrate bei Langzeittherapie bei Trauerstörungen in Kombination mit Placebo (83 %) höher war als bei trauerfokussierter klinischer Therapie in Kombination mit Citalopram (69 %) (P = 0,05) und Placebo (54 %) (P < 0,01). Darüber hinaus gab es keinen Unterschied in der Wirksamkeit zwischen Citalopram und Placebo bei gleichzeitiger Anwendung mit trauerfokussierter klinischer Therapie oder Langzeittherapie bei Trauerstörungen. Allerdings reduzierte Citalopram in Kombination mit Langzeittherapie bei Trauerstörungen die gleichzeitig auftretenden depressiven Symptome signifikant, während dies bei Citalopram in Kombination mit trauerfokussierter klinischer Therapie nicht der Fall war.
Die Therapie der anhaltenden Trauerstörung integriert die Strategie der erweiterten Expositionstherapie, die bei PTBS angewendet wird (die den Patienten ermutigt, den Tod eines geliebten Menschen zu verarbeiten und Vermeidungsverhalten abzubauen), in ein Modell, das anhaltende Trauer als postmortale Belastungsstörung behandelt. Zu den Interventionen gehören auch die Stärkung von Beziehungen, die Arbeit im Rahmen persönlicher Werte und Ziele sowie die Stärkung des Verbundenheitsgefühls mit dem Verstorbenen. Einige Daten deuten darauf hin, dass die kognitive Verhaltenstherapie bei PTBS weniger wirksam sein kann, wenn sie sich nicht auf die Trauer konzentriert, und dass PTBS-ähnliche Expositionsstrategien über andere Mechanismen bei der anhaltenden Trauerstörung wirken können. Es gibt mehrere auf Traurigkeit fokussierte Therapien, die ähnliche kognitive Verhaltenstherapien verwenden und sowohl bei Einzelpersonen und Gruppen als auch bei anhaltender Trauerstörung bei Kindern wirksam sind.
Ärzten, die keine evidenzbasierte Behandlung anbieten können, empfehlen wir, die Patienten nach Möglichkeit weiterzuleiten und sie bei Bedarf wöchentlich oder alle zwei Wochen mit einfachen, auf die Trauer ausgerichteten unterstützenden Maßnahmen zu begleiten (Tabelle 4). Telemedizin und patientenselbstgesteuerte Online-Therapie können ebenfalls wirksame Methoden sein, um den Zugang zur Behandlung zu verbessern. Studien zu selbstgesteuerten Therapieansätzen erfordern jedoch asynchrone Unterstützung durch Therapeuten, um die Behandlungsergebnisse zu optimieren. Bei Patienten, die auf eine evidenzbasierte Psychotherapie gegen anhaltende Trauerstörung nicht ansprechen, sollte eine Neubewertung durchgeführt werden, um die möglicherweise die Symptome verursachende körperliche oder psychische Erkrankung zu identifizieren, insbesondere solche, die mit gezielten Interventionen erfolgreich behandelt werden können, wie PTBS, Depression, Angst, Schlafstörungen und substanzbezogene Störungen.

Patienten mit leichten Symptomen oder Patienten, die die Schwelle nicht erreichen und denen derzeit keine evidenzbasierte Behandlung für anhaltende Trauerstörungen zur Verfügung steht, können durch unterstützende Trauerbewältigung unterstützt werden. Tabelle 4 listet einfache Anwendungsmöglichkeiten dieser Therapien auf.
Zuhören und die Normalisierung der Trauer sind grundlegende Grundlagen. Psychoedukation, die die anhaltende Trauerstörung, ihren Zusammenhang mit allgemeiner Trauer und mögliche Hilfen erklärt, gibt den Patienten oft inneren Frieden und kann ihnen helfen, sich weniger einsam zu fühlen und mehr Hoffnung auf Hilfe zu haben. Die Einbeziehung von Familienmitgliedern oder engen Freunden in die psychologische Aufklärung über die anhaltende Trauerstörung kann ihre Fähigkeit verbessern, den Betroffenen Unterstützung und Empathie entgegenzubringen.
Wenn wir den Patienten klar machen, dass unser Ziel darin besteht, den natürlichen Prozess zu fördern, ihnen zu helfen, ohne den Verstorbenen zu leben und Probleme anzusprechen, die diesen Prozess behindern, kann dies die Patienten dabei unterstützen, an der Behandlung teilzunehmen. Ärzte können Patienten und ihre Angehörigen ermutigen, Trauer als natürliche Reaktion auf den Tod eines geliebten Menschen zu akzeptieren und nicht zu suggerieren, dass die Trauer vorbei sei. Es ist wichtig, dass Patienten keine Angst haben, die Behandlung abbrechen zu müssen, weil sie geliebte Menschen vergessen, weiterziehen oder zurücklassen. Ärzte können Patienten bewusst machen, dass die Auseinandersetzung mit dem Tod eines geliebten Menschen ihre Trauer lindern und ein befriedigenderes Gefühl der fortdauernden Verbundenheit mit dem Verstorbenen schaffen kann.

Bereich der Unsicherheit
Derzeit gibt es keine ausreichenden neurobiologischen Studien, die die Pathogenese der anhaltenden Trauerstörung klären. Es gibt keine Medikamente oder andere neurophysiologische Therapien, die sich in prospektiven klinischen Studien als wirksam gegen Symptome anhaltender Trauerstörung erwiesen haben, und es gibt keine vollständig erprobten Medikamente. In der Literatur wurde nur eine prospektive, randomisierte, placebokontrollierte Studie zu diesem Medikament gefunden. Wie bereits erwähnt, konnte diese Studie nicht nachweisen, dass Citalopram die Symptome der Trauerstörung verlängert. In Kombination mit einer Therapie zur Verlängerung der Trauerstörung zeigte es jedoch eine größere Wirkung auf kombinierte depressive Symptome. Es besteht eindeutig weiterer Forschungsbedarf.
Um die Wirksamkeit der digitalen Therapie zu bestimmen, sind Studien mit geeigneten Kontrollgruppen und ausreichender statistischer Aussagekraft erforderlich. Darüber hinaus bleibt die Diagnoserate der anhaltenden Trauerstörung aufgrund fehlender einheitlicher epidemiologischer Studien und der großen Unterschiede bei den Diagnoseraten aufgrund unterschiedlicher Todesumstände unsicher.