Zu den häufigsten Todesursachen durch Herzerkrankungen zählen Herzinsuffizienz und maligne Arrhythmien durch Kammerflimmern. Ergebnisse der RAFT-Studie, die 2010 im NEJM veröffentlicht wurden, zeigten, dass die Kombination eines implantierbaren Kardioverter-Defibrillators (ICD) mit optimaler medikamentöser Therapie und kardialer Resynchronisation (CRT) das Sterberisiko oder das Risiko eines Krankenhausaufenthalts aufgrund von Herzinsuffizienz signifikant senkte. Da zum Zeitpunkt der Veröffentlichung jedoch nur eine Nachbeobachtungszeit von 40 Monaten vorlag, ist der langfristige Nutzen dieser Behandlungsstrategie unklar.
Mit der Zunahme wirksamer Therapien und der Verlängerung der Anwendungsdauer hat sich die klinische Wirksamkeit bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit niedriger Ejektionsfraktion verbessert. Randomisierte kontrollierte Studien bewerten die Wirksamkeit einer Therapie typischerweise für einen begrenzten Zeitraum. Ihre langfristige Wirksamkeit kann nach Abschluss der Studie schwer zu beurteilen sein, da Patienten aus der Kontrollgruppe in die Studiengruppe wechseln können. Wird hingegen eine neue Behandlung an Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz untersucht, kann sich ihre Wirksamkeit bald zeigen. Ein frühzeitiger Behandlungsbeginn, bevor die Symptome der Herzinsuffizienz nachlassen, kann sich jedoch noch Jahre nach Studienende positiv auf den Behandlungserfolg auswirken.
Die RAFT-Studie (Resynchronisation-Defibrillation Therapy Trial in Ambed Heart Failure), in der die klinische Wirksamkeit der kardialen Resynchronisation (CRT) untersucht wurde, zeigte, dass die CRT bei den meisten Herzinsuffizienzpatienten der New York Heart Society (NYHA) Klasse II wirksam war: Bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 40 Monaten reduzierte die CRT die Sterblichkeit und die Hospitalisierung von Herzinsuffizienzpatienten. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von fast 14 Jahren in den acht Zentren mit der größten Anzahl an in die RAFT-Studie aufgenommenen Patienten zeigten die Ergebnisse eine kontinuierliche Verbesserung der Überlebenschancen.
In einer zentralen Studie mit Patienten mit Herzinsuffizienz Grad III (NYHA) oder Grad IV (gehfähig) reduzierte die CRT die Symptome, verbesserte die körperliche Leistungsfähigkeit und verringerte die Zahl der Krankenhauseinweisungen. Ergebnisse der darauffolgenden Studie zur Resynchronisation von Herzinsuffizienz (CARE-HF) zeigten, dass Patienten, die CRT und Standardmedikamente (ohne implantierbaren Kardioverter-Defibrillator [ICD]) erhielten, länger überlebten als jene, die nur Medikamente erhielten. Diese Studien zeigten, dass die CRT die Mitralklappeninsuffizienz und das kardiale Remodeling linderte und die linksventrikuläre Auswurffraktion verbesserte. Der klinische Nutzen der CRT bei Patienten mit Herzinsuffizienz Grad II (NYHA) bleibt jedoch umstritten. Bis 2010 zeigten Ergebnisse der RAFT-Studie, dass Patienten, die CRT in Kombination mit ICD (CRT-D) erhielten, bessere Überlebensraten und weniger Krankenhausaufenthalte hatten als Patienten, die nur einen ICD erhielten.
Aktuelle Daten deuten darauf hin, dass eine direkte Stimulation im linken Schenkelbereich anstelle der Platzierung von CRT-Elektroden durch den Koronarsinus gleichwertige oder bessere Ergebnisse erzielen kann. Dies dürfte die Begeisterung für die CRT-Behandlung bei Patienten mit leichter Herzinsuffizienz weiter steigern. Eine kleine randomisierte Studie mit dieser Technik bei Patienten mit CRT-Indikation und einer linksventrikulären Ejektionsfraktion von weniger als 50 % zeigte eine höhere Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Elektrodenimplantation und eine stärkere Verbesserung der linksventrikulären Ejektionsfraktion im Vergleich zu Patienten mit konventioneller CRT. Eine weitere Optimierung der Stimulationselektroden und Katheterhüllen kann die physiologische Reaktion auf die CRT verbessern und das Risiko chirurgischer Komplikationen verringern.
In der SOLVD-Studie überlebten Patienten mit Herzinsuffizienzsymptomen, die Enalapril einnahmen, länger als diejenigen, die während der Studie ein Placebo erhielten. Nach 12 Jahren Nachbeobachtung war die Überlebensrate in der Enalapril-Gruppe jedoch auf ein ähnliches Niveau gesunken wie in der Placebo-Gruppe. Im Gegensatz dazu war bei asymptomatischen Patienten die Überlebenswahrscheinlichkeit in der Enalapril-Gruppe während der dreijährigen Studie nicht höher als in der Placebo-Gruppe. Nach 12 Jahren Nachbeobachtung war die Überlebenswahrscheinlichkeit dieser Patienten jedoch signifikant höher als in der Placebo-Gruppe. Nach Abschluss der Studie wurden ACE-Hemmer natürlich häufig eingesetzt.
Basierend auf den Ergebnissen von SOLVD und anderen richtungsweisenden Herzinsuffizienzstudien empfehlen Leitlinien, mit der Behandlung symptomatischer Herzinsuffizienz zu beginnen, bevor Symptome einer Herzinsuffizienz auftreten (Stadium B). Obwohl die Patienten der RAFT-Studie zum Zeitpunkt der Aufnahme nur leichte Symptome einer Herzinsuffizienz aufwiesen, verstarben nach 15 Jahren fast 80 Prozent. Da eine CRT die Herzfunktion, Lebensqualität und Überlebenschancen der Patienten deutlich verbessern kann, kann die CRT nun in das Prinzip der möglichst frühzeitigen Behandlung von Herzinsuffizienz aufgenommen werden, insbesondere da sich die CRT-Technologie weiterentwickelt und angenehmer sowie sicherer in der Anwendung wird. Bei Patienten mit niedriger linksventrikulärer Ejektionsfraktion ist es weniger wahrscheinlich, dass diese durch Medikamente allein erhöht wird, sodass die CRT so bald wie möglich nach der Diagnose eines Linksschenkelblocks begonnen werden kann. Die Identifizierung von Patienten mit asymptomatischer linksventrikulärer Dysfunktion durch Biomarker-Screening könnte den Einsatz wirksamer Therapien vorantreiben, die zu einem längeren und besseren Überleben führen könnten.
Es ist zu beachten, dass seit der Veröffentlichung der ersten Ergebnisse der RAFT-Studie zahlreiche Fortschritte in der pharmakologischen Behandlung von Herzinsuffizienz erzielt wurden, darunter Enkephalinhemmer und SGLT-2-Hemmer. Eine CRT kann die Herzfunktion verbessern, erhöht jedoch nicht die Herzbelastung und dürfte eine ergänzende Rolle in der medikamentösen Therapie spielen. Der Einfluss der CRT auf das Überleben der mit dem neuen Medikament behandelten Patienten ist jedoch ungewiss.
Veröffentlichungszeit: 27. Januar 2024