Nachricht

Schlaflosigkeit ist die häufigste Schlafstörung. Sie tritt drei oder mehr Nächte pro Woche auf, dauert länger als drei Monate und ist nicht auf Schlafmangel zurückzuführen. Etwa 10 % der Erwachsenen leiden an Schlaflosigkeit, weitere 15 bis 20 % berichten von gelegentlichen Schlaflosigkeitssymptomen. Patienten mit Langzeitschlaflosigkeit haben ein erhöhtes Risiko für schwere Depressionen, Bluthochdruck, Alzheimer und Arbeitsunfähigkeit.

Klinische Probleme

Schlaflosigkeit ist gekennzeichnet durch eine unzureichende Schlafqualität oder -dauer, begleitet von Einschlaf- oder Durchschlafstörungen sowie starken psychischen Belastungen oder Störungen des Tagesablaufs. Schlaflosigkeit ist eine Schlafstörung, die drei oder mehr Nächte pro Woche auftritt, länger als drei Monate anhält und nicht durch eingeschränkte Schlafmöglichkeiten verursacht wird. Schlaflosigkeit tritt häufig gleichzeitig mit anderen körperlichen Erkrankungen (wie Schmerzen), psychischen Erkrankungen (wie Depressionen) und anderen Schlafstörungen (wie dem Restless-Legs-Syndrom und Schlafapnoe) auf.

Schlaflosigkeit ist die häufigste Schlafstörung in der Allgemeinbevölkerung und wird auch am häufigsten genannt, wenn Patienten medizinische Einrichtungen aufsuchen. Sie bleibt jedoch häufig unbehandelt. Etwa 10 % der Erwachsenen erfüllen die Kriterien für Schlaflosigkeit, und weitere 15 bis 20 % der Erwachsenen berichten von gelegentlichen Schlaflosigkeitssymptomen. Schlaflosigkeit tritt häufiger bei Frauen und Menschen mit psychischen oder physischen Problemen auf und nimmt im mittleren und späteren Alter sowie in der Perimenopause und Menopause zu. Wir wissen noch sehr wenig über die pathologischen und physiologischen Mechanismen der Schlaflosigkeit, aber derzeit wird angenommen, dass psychische und physiologische Überstimulation ihre Hauptmerkmale sind.

Schlaflosigkeit kann situationsbedingt oder gelegentlich auftreten, aber über 50 % der Patienten leiden unter anhaltender Schlaflosigkeit. Die erste Schlaflosigkeit ist meist auf ein stressiges Lebensumfeld, gesundheitliche Probleme, ungewöhnliche Arbeitszeiten oder Reisen über mehrere Zeitzonen (Zeitunterschied) zurückzuführen. Obwohl die meisten Menschen nach der Anpassung an die auslösenden Ereignisse wieder zu einem normalen Schlaf zurückkehren, können Betroffene chronische Schlaflosigkeit entwickeln. Psychische, verhaltensbedingte oder körperliche Faktoren führen oft zu langfristigen Schlafstörungen. Langfristige Schlaflosigkeit geht mit einem erhöhten Risiko für schwere Depressionen, Bluthochdruck, Alzheimer und Arbeitsunfähigkeit einher.

Die Beurteilung und Diagnose von Schlaflosigkeit basiert auf einer detaillierten Erhebung der Krankengeschichte, der Erfassung von Symptomen, Krankheitsverlauf, Komorbiditäten und anderen auslösenden Faktoren. Die 24-stündige Aufzeichnung des Schlaf-Wach-Verhaltens kann weitere verhaltens- und umweltbezogene Interventionsziele identifizieren. Von Patienten berichtete Beurteilungsinstrumente und Schlaftagebücher können wertvolle Informationen über Art und Schwere der Schlaflosigkeitssymptome liefern, bei der Erkennung anderer Schlafstörungen helfen und den Behandlungsverlauf überwachen.

Strategie und Beweise

Zu den aktuellen Behandlungsmethoden von Schlaflosigkeit gehören verschreibungspflichtige und rezeptfreie Medikamente, Psychotherapie und Verhaltenstherapie (auch bekannt als kognitive Verhaltenstherapie [KVT-I] bei Schlaflosigkeit) sowie adjuvante und alternative Therapien. Der übliche Behandlungsverlauf für Patienten besteht darin, zunächst rezeptfreie Medikamente und nach ärztlicher Behandlung verschreibungspflichtige Medikamente einzunehmen. Nur wenige Patienten erhalten eine KVT-I-Behandlung, was teilweise auf den Mangel an gut ausgebildeten Therapeuten zurückzuführen ist.

CBTI-I
Die KVT-I umfasst eine Reihe von Strategien zur Veränderung von Verhaltensmustern und psychologischen Faktoren, die zu Schlaflosigkeit führen, wie übermäßige Angst und negative Vorstellungen vom Schlaf. Kerninhalte der KVT-I sind Verhaltens- und Schlafplanungsstrategien (Schlafrestriktion und Reizkontrolle), Entspannungsmethoden, psychologische und kognitive Interventionen (oder beides) zur Veränderung negativer Vorstellungen und übermäßiger Sorgen über Schlaflosigkeit sowie Schlafhygiene-Schulungen. Auch andere psychologische Interventionsmethoden wie die Akzeptanz- und Commitment-Therapie und die Achtsamkeitsbasierte Therapie werden zur Behandlung von Schlaflosigkeit eingesetzt, allerdings liegen nur begrenzte Daten zu ihrer Wirksamkeit vor, und sie müssen relativ lange angewendet werden, um einen positiven Effekt zu erzielen. Die KVT-I ist eine verschreibungspflichtige, problemorientierte Therapie mit Fokus auf Schlaf. Sie wird in der Regel von einem Psychotherapeuten (z. B. einem Psychologen) in vier bis acht Sitzungen begleitet. Es gibt verschiedene Durchführungsmethoden für die KVT-I, darunter Kurz- und Gruppenformen, unter Beteiligung weiterer medizinischer Fachkräfte (z. B. praktizierender Pflegekräfte) sowie die Nutzung von Telemedizin oder digitalen Plattformen.

Derzeit wird die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) von mehreren Berufsverbänden in klinischen Leitlinien als Erstlinientherapie empfohlen. Klinische Studien und Metaanalysen haben gezeigt, dass die KVT die von Patienten berichteten Ergebnisse signifikant verbessern kann. Die Metaanalyse dieser Studien ergab, dass die KVT den Schweregrad der Schlaflosigkeitssymptome, die Einschlafzeit und die Aufwachzeit verbessert. Die Verbesserung der Tagessymptome (wie Müdigkeit und Stimmung) und der Lebensqualität ist relativ gering, was teilweise auf die Verwendung allgemeiner Methoden zurückzuführen ist, die nicht speziell für Schlaflosigkeit entwickelt wurden. Insgesamt zeigen etwa 60 bis 70 % der Patienten eine klinische Reaktion, mit einer Abnahme des Insomnia Severity Index (ISI) um 7 Punkte. Der Insomnia Severity Index reicht von 0 bis 28 Punkten, wobei höhere Werte auf eine schwerere Schlaflosigkeit hinweisen. Nach 6–8 Behandlungswochen tritt bei etwa 50 % der Schlaflosigkeitspatienten eine Remission ein (ISI-Gesamtscore < 8), und 40–45 % der Patienten erreichen eine kontinuierliche Remission für 12 Monate.

In den letzten zehn Jahren hat die digitale kognitive Verhaltenstherapie (eCBT-I) zunehmend an Popularität gewonnen und könnte die erhebliche Lücke zwischen Nachfrage und Verfügbarkeit von CBT-I schließen. ECBT-I wirkt sich positiv auf verschiedene Schlafparameter aus, darunter Schweregrad der Schlaflosigkeit, Schlafeffizienz, subjektive Schlafqualität, Wachheit nach dem Schlaf, Schlafdauer, Gesamtschlafdauer und Anzahl nächtlicher Aufwachphasen. Diese Effekte ähneln denen, die in persönlichen CBT-I-Studien beobachtet wurden, und halten 4–48 Wochen nach der Nachuntersuchung an.

Die Behandlung von Komorbiditäten wie Depressionen und chronischen Schmerzen kann Schlaflosigkeitssymptome lindern, kann Schlaflosigkeitsprobleme aber in der Regel nicht vollständig lösen. Im Gegenteil, die Behandlung von Schlaflosigkeit kann den Schlaf von Patienten mit Komorbiditäten verbessern, die Wirkung auf die Komorbiditäten selbst ist jedoch nicht einheitlich. So kann die Behandlung von Schlaflosigkeit depressive Symptome lindern und die Inzidenz- und Rückfallrate von Depressionen senken, hat aber kaum Auswirkungen auf chronische Schmerzen.

Der stufenweise Behandlungsansatz kann dazu beitragen, das Problem unzureichender Ressourcen für traditionelle Psycho- und Verhaltenstherapien zu lösen. Ein Ansatz sieht den Einsatz von Schulungs-, Überwachungs- und Selbsthilfemethoden auf der ersten Ebene, digitaler oder Gruppen-Psycho- und Verhaltenstherapie auf der zweiten Ebene, individueller Psycho- und Verhaltenstherapie auf der dritten Ebene und medikamentöser Therapie als kurzfristige Ergänzung auf jeder Ebene vor.

Medikamentöse Behandlung
In den letzten 20 Jahren hat sich das Verschreibungsmuster von Schlafmitteln in den USA deutlich verändert. Die Zahl der verschriebenen Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten nimmt weiter ab, während die Zahl der verschriebenen Trazodone weiter zunimmt, obwohl die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) Schlaflosigkeit nicht als Indikation für Trazodon aufgeführt hat. Darüber hinaus wurden 2014 appetitzügelnde Rezeptor-Antagonisten auf den Markt gebracht und finden breite Anwendung.

Die Effektstärke neuer Medikamente (Behandlungsdauer < 4 Wochen) auf das primäre Ergebnis wird anhand von Patientenbewertungsskalen wie dem Insomnia Severity Index, dem Pittsburgh Sleep Quality Index, dem Leeds Sleep Questionnaire und dem Sleep Diary definiert. Eine Effektstärke von 0,2 gilt als gering, eine von 0,5 als mittel und eine von 0,8 als groß.

Die Beers-Kriterien (eine Liste von Medikamenten, die für Patienten ab 65 Jahren als relativ ungeeignet gelten) empfehlen, die Verwendung dieses Medikaments zu vermeiden.

Das Medikament ist von der FDA nicht zur Behandlung von Schlaflosigkeit zugelassen. Alle in der Tabelle aufgeführten Medikamente werden von der US-amerikanischen FDA in die Schwangerschaftsklasse C eingestuft, mit Ausnahme der folgenden Medikamente: Triazolam und Temazepam (Klasse X); Clonazepam (Klasse D); Diphenhydramin und Docetamin (Klasse B).
1. Hypnotika der Klasse der Benzodiazepin-Rezeptoragonisten
Benzodiazepin-Rezeptoragonisten umfassen Benzodiazepin-Medikamente und Nicht-Benzodiazepin-Medikamente (auch als Medikamente der Z-Klasse bekannt). Klinische Studien und Metaanalysen haben gezeigt, dass Benzodiazepin-Rezeptoragonisten die Schlafdauer effektiv verkürzen, das Aufwachen nach dem Schlafen verringern und die Gesamtschlafdauer leicht verlängern können (Tabelle 4). Patientenberichten zufolge umfassen die Nebenwirkungen von Benzodiazepin-Rezeptoragonisten anterograde Amnesie (<5 %), Sedierung am nächsten Tag (5–10 %) und komplexe Verhaltensweisen während des Schlafs wie Tagträumen, Essen oder Autofahren (3–5 %). Die letzte Nebenwirkung ist auf den Black-Box-Warnhinweis von Zolpidem, Zaleplon und Escitalopram zurückzuführen. 20–50 % der Patienten entwickeln nach nächtlicher Einnahme des Medikaments eine Arzneimitteltoleranz und physiologische Abhängigkeit, die sich als Rebound-Schlaflosigkeit und Entzugssyndrom äußert.

2. Sedative heterozyklische Medikamente
Sedative Antidepressiva, darunter trizyklische Medikamente wie Amitriptylin, Demethylamin und Doxepin sowie heterozyklische Medikamente wie Olanzapin und Trazodon, sind häufig verschriebene Medikamente zur Behandlung von Schlaflosigkeit. Nur Doxepin (3–6 mg täglich, abends eingenommen) ist von der US-amerikanischen FDA zur Behandlung von Schlaflosigkeit zugelassen. Aktuelle Erkenntnisse deuten darauf hin, dass sedative Antidepressiva die Schlafqualität und Schlafeffizienz insgesamt verbessern und die Gesamtschlafdauer verlängern können, jedoch wenig Einfluss auf die Schlafdauer haben. Obwohl die US-amerikanische FDA Schlaflosigkeit nicht als Indikation für diese Medikamente auflistet, bevorzugen Ärzte und Patienten diese Medikamente häufig, da sie bei niedriger Dosierung leichte Nebenwirkungen haben und die klinische Erfahrung ihre Wirksamkeit bestätigt hat. Zu den Nebenwirkungen zählen Sedierung, Mundtrockenheit, verzögerte Herzleitung, Hypotonie und Hypertonie.

3. Appetitrezeptor-Antagonisten
Die orexinhaltigen Neuronen im lateralen Hypothalamus stimulieren die wachheitsfördernden Kerne im Hirnstamm und Hypothalamus und hemmen die schlaffördernden Kerne in den ventralen lateralen und medialen präoptischen Arealen. Appetitzügler hingegen können die Nervenleitung hemmen, die Wachheit unterdrücken und den Schlaf fördern. Drei duale Orexinrezeptor-Antagonisten (Sucorexant, Lemborxant und Daridorexint) wurden von der US-amerikanischen Arzneimittelbehörde FDA zur Behandlung von Schlaflosigkeit zugelassen. Klinische Studien belegen ihre Wirksamkeit beim Einschlafen und Durchschlafen. Zu den Nebenwirkungen zählen Sedierung, Müdigkeit und abnormes Träumen. Aufgrund des Mangels an endogenen Appetithormonen, der zu Narkolepsie mit Kataplexie führen kann, sind Appetithormon-Antagonisten bei solchen Patienten kontraindiziert.

4. Melatonin und Melatonin-Rezeptor-Agonisten
Melatonin ist ein Hormon, das nachts bei Dunkelheit von der Zirbeldrüse abgesondert wird. Exogenes Melatonin kann Blutkonzentrationen erreichen, die über dem physiologischen Niveau liegen, wobei die Wirkungsdauer je nach Dosierung und Formulierung unterschiedlich ist. Die geeignete Melatonindosis zur Behandlung von Schlaflosigkeit wurde nicht bestimmt. Kontrollierte Studien mit Erwachsenen haben gezeigt, dass Melatonin einen geringen Einfluss auf den Schlafbeginn hat, aber fast keinen Einfluss auf den Wachzustand während des Schlafs und die Gesamtschlafdauer. Medikamente, die an die Melatonin-MT1- und MT2-Rezeptoren binden, wurden zur Behandlung von therapieresistenter Schlaflosigkeit (Ramelteon) und der zirkadianen Schlaf-Wach-Störung (Tasimelteon) zugelassen. Wie Melatonin haben diese Medikamente fast keinen Einfluss auf den Wachzustand oder die Gesamtschlafdauer nach dem Einschlafen. Schläfrigkeit und Müdigkeit sind die häufigsten Nebenwirkungen.

5. Andere Medikamente
Antihistaminika in rezeptfreien (Diphenhydramin und Docetamin) und verschreibungspflichtigen Medikamenten (Hydroxyzin) sind die am häufigsten verwendeten Medikamente zur Behandlung von Schlaflosigkeit. Die Datenlage zur Unterstützung ihrer Wirksamkeit ist schwach, aber ihre Zugänglichkeit und die wahrgenommene Sicherheit für die Patienten könnten die Gründe für ihre Beliebtheit im Vergleich zu Benzodiazepin-Rezeptoragonisten sein. Sedierende Antihistaminika können zu übermäßiger Sedierung und anticholinergen Nebenwirkungen führen und das Demenzrisiko erhöhen. Gabapentin und Pregabalin werden häufig zur Behandlung chronischer Schmerzen eingesetzt und sind auch Medikamente der ersten Wahl zur Behandlung des Restless-Legs-Syndroms. Diese Medikamente haben eine beruhigende Wirkung, verlängern den Tiefschlaf und werden zur Behandlung von Schlaflosigkeit (über die Indikationen hinaus) eingesetzt, insbesondere wenn diese mit Schmerzen einhergeht. Müdigkeit, Schläfrigkeit, Schwindel und Ataxie sind die häufigsten Nebenwirkungen.

Die Auswahl der Hypnotika
Wird eine medikamentöse Behandlung gewählt, sind kurzwirksame Benzodiazepin-Rezeptoragonisten, Orexin-Antagonisten oder niedrig dosierte heterozyklische Medikamente in den meisten klinischen Situationen die sinnvollste erste Wahl. Benzodiazepin-Rezeptoragonisten können die bevorzugte Behandlung für Patienten mit Schlafstörungen und Einschlafsymptomen, jüngere Erwachsene und Patienten sein, die kurzfristig Medikamente benötigen (z. B. bei Schlaflosigkeit aufgrund akuter oder periodischer Stressoren). Bei der Behandlung von Patienten mit Durchschlafstörungen oder frühem Erwachen, älteren Menschen und Patienten mit Substanzgebrauchsstörungen oder Schlafapnoe können niedrig dosierte heterozyklische Medikamente oder Appetitzügler die erste Wahl sein.

Gemäß den Beers-Kriterien stehen auf der Liste der für Patienten ab 65 Jahren relativ ungeeigneten Medikamente Benzodiazepin-Rezeptoragonisten und heterozyklische Arzneimittel, nicht jedoch Doxepin, Trazodon oder Orexin-Antagonisten. Die anfängliche Medikation umfasst üblicherweise die Einnahme jeden Abend über 2–4 Wochen und eine anschließende erneute Bewertung der Wirkungen und Nebenwirkungen. Wenn eine Langzeitmedikation erforderlich ist, empfehlen Sie eine intermittierende Medikation (2–4 Mal pro Woche). Patienten sollten angeleitet werden, das Medikament 15–30 Minuten vor dem Schlafengehen einzunehmen. Nach einer Langzeitmedikation können manche Patienten eine Medikamentenabhängigkeit entwickeln, insbesondere bei der Anwendung von Benzodiazepin-Rezeptoragonisten. Nach langfristiger Anwendung können geplante Reduktionen (z. B. eine Reduzierung um 25 % pro Woche) dazu beitragen, die Hypnotika-Dosis zu reduzieren oder abzusetzen.

Die Wahl zwischen Kombinationstherapie und Monotherapie
Einige bestehende direkte Vergleichsstudien haben gezeigt, dass KVT-I und Hypnotika (hauptsächlich Z-Klasse-Medikamente) kurzfristig (4–8 Wochen) ähnliche Effekte auf die Verbesserung der Schlafkontinuität haben, wobei die medikamentöse Therapie die Gesamtschlafdauer im Vergleich zu KVT-I signifikant verlängern kann. Im Vergleich zur alleinigen Anwendung von KVT-I kann die Kombinationstherapie den Schlaf schneller verbessern, dieser Vorteil lässt jedoch in der vierten oder fünften Behandlungswoche allmählich nach. Zudem kann die alleinige Anwendung von KVT-I den Schlaf im Vergleich zu Medikamenten oder einer Kombinationstherapie nachhaltiger verbessern. Wenn es eine bequemere Alternative zur Einnahme von Schlafmitteln gibt, kann die Compliance einiger Patienten gegenüber Verhaltensempfehlungen abnehmen.