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Uterusmyome sind eine häufige Ursache für Menorrhagie und Anämie. Die Inzidenz ist extrem hoch. Etwa 70 bis 80 % aller Frauen entwickeln im Laufe ihres Lebens Uterusmyome, von denen 50 % Symptome zeigen. Die Hysterektomie ist derzeit die am häufigsten angewandte Behandlung und gilt als radikale Heilung von Myomen. Sie birgt jedoch nicht nur perioperative Risiken, sondern auch ein erhöhtes Langzeitrisiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Angstzustände, Depressionen und Tod. Im Gegensatz dazu sind Behandlungsmöglichkeiten wie die Embolisation der Gebärmutterarterie, die lokale Ablation und orale GnRH-Antagonisten zwar sicherer, werden aber nicht vollständig genutzt.

Zusammenfassung der Fälle

Eine 33-jährige schwarze Frau, die nie schwanger war, stellte sich mit starker Menstruation und Blähungen bei ihrem Hausarzt vor. Sie leidet an Eisenmangelanämie. Tests auf Thalassämie und Sichelzellenanämie waren negativ. Die Patientin hatte kein Blut im Stuhl und in ihrer Familie gab es keine Fälle von Dickdarmkrebs oder entzündlichen Darmerkrankungen. Sie berichtete von regelmäßigen Menstruationen, einmal im Monat mit einer Periode von jeweils 8 Tagen, und über lange Zeit unverändert. An den drei stärksten Tagen jedes Menstruationszyklus benötigt sie täglich 8 bis 9 Tampons und hat gelegentlich Menstruationsblutungen. Sie promoviert und plant, innerhalb von zwei Jahren schwanger zu werden. Der Ultraschall zeigte eine vergrößerte Gebärmutter mit mehreren Myomen und normale Eierstöcke. Wie werden Sie die Patientin behandeln?

Die Häufigkeit von Erkrankungen, die mit Gebärmuttermyomen in Zusammenhang stehen, wird durch die niedrige Erkennungsrate der Krankheit und die Tatsache, dass ihre Symptome anderen Leiden wie Verdauungsstörungen oder Erkrankungen des Blutsystems zugeschrieben werden, verschärft. Die Scham, die mit dem Sprechen über die Menstruation verbunden ist, führt dazu, dass viele Menschen mit langer oder starker Periode nicht wissen, dass ihr Zustand abnormal ist. Menschen mit Symptomen werden oft nicht rechtzeitig diagnostiziert. Bei einem Drittel der Patienten dauert es fünf Jahre, bis die Diagnose gestellt wird, und bei manchen mehr als acht Jahre. Eine verzögerte Diagnose kann sich negativ auf Fruchtbarkeit, Lebensqualität und finanzielles Wohlergehen auswirken, und in einer qualitativen Studie berichteten 95 Prozent der Patienten mit symptomatischen Myomen von psychischen Nachwirkungen, darunter Depressionen, Sorgen, Wut und ein gestörtes Körperbild. Das Stigma und die Scham, die mit der Menstruation verbunden sind, behindern Diskussionen, Forschung, Interessenvertretung und Innovation in diesem Bereich. Von den Patienten, bei denen Myome per Ultraschall diagnostiziert wurden, wussten 50 bis 72 % vorher nichts von ihren Myomen. Dies legt nahe, dass Ultraschall bei der Beurteilung dieser häufigen Krankheit häufiger eingesetzt werden könnte.

Die Häufigkeit von Uterusmyomen steigt mit dem Alter bis zur Menopause an und ist bei Schwarzen häufiger als bei Weißen. Im Vergleich zu anderen Menschen entwickeln Schwarze Uterusmyome in jüngerem Alter, haben ein höheres kumulatives Risiko für die Entwicklung von Symptomen und eine höhere Gesamtkrankheitslast. Im Vergleich zu Kaukasiern sind Schwarze kränker und unterziehen sich häufiger einer Hysterektomie und Myomektomie. Darüber hinaus entscheiden sich Schwarze häufiger als Weiße für eine nicht-invasive Behandlung und vermeiden chirurgische Überweisungen, um einer möglichen Hysterektomie aus dem Weg zu gehen.

Uterusmyome können direkt mit einer Ultraschalluntersuchung des Beckens diagnostiziert werden. Es ist jedoch nicht einfach zu bestimmen, wer untersucht werden sollte. Derzeit wird das Screening in der Regel durchgeführt, wenn die Myome einer Patientin groß sind oder Symptome auftreten. Die mit Uterusmyomen verbundenen Symptome können sich mit Symptomen von Ovulationsstörungen, Adenomyopathie, sekundärer Dysmenorrhoe und Verdauungsstörungen überschneiden.

Da sowohl Sarkome als auch Myome als myometrische Massen auftreten und häufig mit anormalen Gebärmutterblutungen einhergehen, besteht die Sorge, dass Gebärmuttersarkome trotz ihrer relativen Seltenheit (1 von 770 bis 10.000 Arztbesuchen aufgrund anormaler Gebärmutterblutungen) übersehen werden könnten. Die Sorge um nicht diagnostizierte Leiomyosarkome hat zu einer Zunahme der Hysterektomien und einem Rückgang minimalinvasiver Verfahren geführt. Dadurch werden Patientinnen aufgrund der schlechten Prognose von Gebärmuttersarkomen, die sich außerhalb der Gebärmutter ausgebreitet haben, einem unnötigen Risiko von Komplikationen ausgesetzt.

Diagnose und Bewertung

Von den verschiedenen bildgebenden Verfahren zur Diagnose von Uterusmyomen ist die Becken-Ultraschalluntersuchung die kostengünstigste Methode, da sie Informationen zu Volumen, Lage und Anzahl der Uterusmyome liefert und Adnextumoren ausschließen kann. Eine ambulante Becken-Ultraschalluntersuchung kann auch zur Beurteilung von abnormen Uterusblutungen, einer während der Untersuchung tastbaren Beckenmasse und Symptomen einer Gebärmuttervergrößerung, einschließlich Beckendruck und Blähungen, eingesetzt werden. Wenn das Uterusvolumen 375 ml oder die Anzahl der Myome 4 übersteigt (was häufig vorkommt), ist die Auflösung der Ultraschalluntersuchung begrenzt. Die Magnetresonanztomographie ist sehr nützlich bei Verdacht auf ein Uterussarkom und bei der Planung einer Alternative zur Hysterektomie, da in diesen Fällen genaue Informationen zu Uterusvolumen, Bildgebungsmerkmalen und Lage wichtig für den Behandlungserfolg sind (Abbildung 1). Bei Verdacht auf submuköse Myome oder andere Endometriumläsionen können eine Kochsalzperfusions-Ultraschalluntersuchung oder eine Hysteroskopie hilfreich sein. Die Computertomographie ist für die Diagnose von Uterusmyomen nicht geeignet, da sie keine ausreichende Klarheit und Visualisierung der Gewebeebene bietet.

Im Jahr 2011 veröffentlichte die Internationale Föderation für Geburtshilfe und Gynäkologie ein Klassifizierungssystem für Uterusmyome mit dem Ziel, die Lage der Myome in Bezug auf die Gebärmutterhöhle und die Oberfläche der serösen Membran besser zu beschreiben, anstatt der alten Begriffe submuköse, intramurale und subseröse Membranen. Auf diese Weise soll eine klarere Kommunikation und Behandlungsplanung ermöglicht werden (ergänzende Tabelle S3 im Anhang, verfügbar mit dem vollständigen Text dieses Artikels auf NEJM.org). Das Klassifizierungssystem umfasst die Typen 0 bis 8, wobei eine kleinere Zahl bedeutet, dass sich das Myom näher am Endometrium befindet. Gemischte Uterusmyome werden durch zwei durch Bindestriche getrennte Zahlen dargestellt. Die erste Zahl gibt die Beziehung zwischen dem Myom und dem Endometrium an, und die zweite Zahl gibt die Beziehung zwischen dem Myom und der serösen Membran an. Dieses Klassifizierungssystem für Uterusmyome unterstützt Ärzte bei der gezielten weiteren Diagnose und Behandlung und verbessert die Kommunikation.

Behandlung

Bei den meisten Behandlungsschemata für Myom-assoziierte Menorrhagie ist die Kontrolle der Menorrhagie mit empfängnisverhütenden Hormonen der erste Schritt. Nichtsteroidale Antirheumatika und Tranatemozyklinsäure während der Menstruation können ebenfalls zur Verringerung der Menorrhagie eingesetzt werden, aber es gibt mehr Belege für die Wirksamkeit dieser Medikamente bei idiopathischer Menorrhagie, und klinische Studien zu dieser Krankheit schließen normalerweise Patienten mit riesigen oder submukösen Myomen aus. Langwirksame Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH)-Agonisten wurden für die präoperative Kurzzeitbehandlung von Uterusmyomen zugelassen, die bei fast 90 % der Patienten eine Amenorrhoe verursachen und das Uterusvolumen um 30 % bis 60 % reduzieren können. Diese Medikamente werden jedoch mit einer höheren Inzidenz hypogonadaler Symptome wie Knochenschwund und Hitzewallungen in Verbindung gebracht. Sie verursachen bei den meisten Patientinnen auch „Steroidschübe“, bei denen im Körper gespeicherte Gonadotropine freigesetzt werden und später, wenn der Östrogenspiegel rapide abfällt, zu starken Regelblutungen führen.

Die Verwendung einer oralen GnRH-Antagonisten-Kombinationstherapie zur Behandlung von Uterusmyomen ist ein bedeutender Fortschritt. In den USA zugelassene Medikamente kombinieren orale GnRH-Antagonisten (Elagolix oder Relugolix) in einer zusammengesetzten Tablette oder Kapsel mit Estradiol und Progesteron, die die ovarielle Steroidproduktion rasch hemmen (und keine Steroidauslösung verursachen), sowie Estradiol- und Progesterondosen, die systemische Werte vergleichbar mit frühen Follikelwerten erreichen. Ein in der Europäischen Union bereits zugelassenes Medikament (Linzagolix) ist in zwei Dosierungen erhältlich: eine Dosis, die die Hypothalamusfunktion teilweise hemmt, und eine Dosis, die die Hypothalamusfunktion vollständig hemmt und den zugelassenen Dosierungen für Elagolix und Relugolix ähnelt. Jedes Medikament ist als Zubereitung mit oder ohne Estrogen und Progesteron erhältlich. Bei Patientinnen, die keine exogenen Gonadensteroide verwenden möchten, kann eine niedrig dosierte Linzagolix-Formulierung ohne zusätzliche Gonadensteroide (Östrogen und Progesteron) die gleiche Wirkung erzielen wie eine hochdosierte Kombinationsformulierung mit exogenen Hormonen. Eine Kombinationstherapie oder eine Therapie mit partieller Hemmung der Hypothalamusfunktion kann die Symptome mit einer mit einer Volldosis-Monotherapie mit GnRH-Antagonisten vergleichbaren Wirkung lindern, jedoch mit weniger Nebenwirkungen. Ein Vorteil der hochdosierten Monotherapie ist die effektivere Verkleinerung der Gebärmutter, die der Wirkung von GnRH-Agonisten ähnelt, jedoch mit stärkeren hypogonadalen Symptomen einhergeht.

Daten aus klinischen Studien zeigen, dass die orale GnRH-Antagonistenkombination Menorrhagie (50 % bis 75 % weniger), Schmerzen (40 % bis 50 % weniger) und Symptome in Verbindung mit einer Gebärmuttervergrößerung wirksam reduziert, während sie gleichzeitig das Gebärmuttervolumen leicht reduziert (ca. 10 % weniger) und weniger Nebenwirkungen aufweist (< 20 % der Teilnehmerinnen litten unter Hitzewallungen, Kopfschmerzen und Übelkeit). Die Wirksamkeit der oralen GnRH-Antagonistenkombinationstherapie war unabhängig vom Ausmaß der Myomatose (Größe, Anzahl oder Lage der Myome), der Komplizenschaft einer Adenomyose oder anderen Faktoren, die eine chirurgische Therapie einschränken. Die orale GnRH-Antagonistenkombination ist derzeit in den USA für 24 Monate und in der Europäischen Union für eine unbefristete Anwendung zugelassen. Allerdings konnte für diese Medikamente keine empfängnisverhütende Wirkung nachgewiesen werden, was die Langzeitanwendung für viele Menschen einschränkt. Derzeit laufen klinische Studien zur Bewertung der empfängnisverhütenden Wirkung der Relugolix-Kombinationstherapie (Registrierungsnummer NCT04756037 bei ClinicalTrials.gov).

In vielen Ländern werden selektive Progesteronrezeptormodulatoren medikamentös behandelt. Bedenken hinsichtlich seltener, aber schwerwiegender Lebertoxizität haben jedoch die Akzeptanz und Verfügbarkeit solcher Medikamente eingeschränkt. In den USA sind keine selektiven Progesteronrezeptormodulatoren zur Behandlung von Uterusmyomen zugelassen.

Hysterektomie

Während die Hysterektomie historisch als radikale Behandlung von Uterusmyomen galt, deuten neue Daten zu den Ergebnissen geeigneter alternativer Therapien darauf hin, dass diese über einen kontrollierten Zeitraum in vielerlei Hinsicht einer Hysterektomie ähneln könnten. Nachteile der Hysterektomie im Vergleich zu anderen alternativen Therapien sind perioperative Risiken und eine Salpingektomie (falls diese Teil des Verfahrens ist). Vor der Jahrhundertwende war die Entfernung beider Eierstöcke zusammen mit einer Hysterektomie ein gängiger Eingriff, und große Kohortenstudien in den frühen 2000er Jahren zeigten, dass die Entfernung beider Eierstöcke im Vergleich zu einer Hysterektomie mit Erhalt der Eierstöcke mit einem erhöhten Risiko für Tod, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Demenz und andere Krankheiten verbunden war. Seitdem ist die Operationsrate der Salpingektomie gesunken, die der Hysterektomie hingegen nicht.

Mehrere Studien haben gezeigt, dass das Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Angstzuständen, Depressionen und Tod nach einer Hysterektomie stark erhöht ist, selbst wenn beide Eierstöcke erhalten bleiben. Patientinnen, die zum Zeitpunkt der Hysterektomie ≤ 35 Jahre alt sind, tragen das größte Risiko. Bei diesen Patientinnen war das Risiko einer koronaren Herzkrankheit (nach Korrektur von Störfaktoren) und einer Herzinsuffizienz bei Frauen, die sich einer Hysterektomie unterzogen, während einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 22 Jahren 2,5-mal höher und bei Frauen, die sich keiner Hysterektomie unterzogen hatten, 4,6-mal höher. Frauen, die vor dem 40. Lebensjahr eine Hysterektomie hatten und ihre Eierstöcke behielten, hatten ein um 8 bis 29 Prozent höheres Sterberisiko als Frauen ohne Hysterektomie. Patientinnen mit Hysterektomie wiesen jedoch mehr Komorbiditäten auf, wie Fettleibigkeit, Hyperlipidämie oder mehrere Operationen in der Vorgeschichte, als Frauen ohne Hysterektomie. Da es sich bei diesen Studien um Beobachtungsstudien handelte, konnte Ursache und Wirkung nicht bestätigt werden. Obwohl diese inhärenten Risiken in Studien berücksichtigt wurden, können dennoch nicht erfasste Störfaktoren vorhanden sein. Diese Risiken sollten Patientinnen, die eine Hysterektomie in Erwägung ziehen, erläutert werden, da vielen Patientinnen mit Uterusmyomen weniger invasive Alternativen zur Verfügung stehen.

Derzeit gibt es keine primären oder sekundären Präventionsstrategien für Uterusmyome. Epidemiologische Studien haben eine Reihe von Faktoren identifiziert, die mit einem verringerten Risiko für Uterusmyome in Zusammenhang stehen, darunter: mehr Obst und Gemüse und weniger rotes Fleisch essen; regelmäßige körperliche Betätigung; Gewichtskontrolle; normaler Vitamin-D-Spiegel; erfolgreiche Lebendgeburt; Einnahme oraler Kontrazeptiva; und langwirksame Progesteronpräparate. Randomisierte kontrollierte Studien sind erforderlich, um festzustellen, ob die Veränderung dieser Faktoren das Risiko senken kann. Schließlich deutet die Studie darauf hin, dass Stress und Rassismus eine Rolle bei der gesundheitlichen Ungerechtigkeit im Zusammenhang mit Uterusmyomen spielen könnten.